西安市工伤保险待遇支付业务流程

发布时间: 2022/5/13 浏览量：1346

一、事故申告

1、办理资料：

参保单位经办人提交受伤职工基本信息及事故发生简况

2、具体步骤：

2.1电话申告：

参保单位发生工伤事故后，应在24小时内（节假日顺延）通过电话（申告电话：82284381）告知参保所属经办机构，进行电话记录；

2.2书面申告：

参保单位发生工伤事故后三个工作日内，参保单位经办人在工伤待遇支付科业务窗口提交受伤职工基本信息及事故发生简况，专管员核实事故伤害人发生工伤时参保信息，信息无误后在系统中进行申告录入，打印《西安市工伤保险事故申告登记表》

3、办理地点：3楼业务大厅03号窗口

4、办结时限：即时办结

二、新工伤待遇报销业务流程

1、办理资料：

参保单位经办人提供工伤职工《工伤事故申告登记表》、《工伤认定申请受理通知书》、《工伤认定决定通知书》及工伤职工身份证复印件。兼有民事赔偿（包括交通事故）的工伤待遇的参保职工还需提供：公安部门或人民法院出具的关于民事赔偿的法律文书；涉及交通事故的，需提供交通事故责任认定书及赔偿协议。同时按照待遇项目分别提供以下相关资料：

1.1工伤医疗（康复）待遇

1.1.1门诊资料：

发票、诊断证明书、处方、费用清单、检查结果报告单（放射费、检查费）、病历原件及或复印件；

1.1.2住院资料：

发票、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录复印件（手术职工提供）、出院小结、费用清单、转诊转院需提供《西安市工伤职工转诊转院审批表》；

1.2　辅助器具待遇：

发票、《西安市工伤职工辅助器具配置申请表》

1.3 1-10级伤残待遇：

发票、《职工工伤与职业病致残程度鉴定表》《西安市职工因工致残伤残津贴护理费审核表》、初次申报伤残津贴、生活护理费待遇需提供享受人“西安银行”卡复印件一份；

1.4工亡待遇：

死亡证明、申请供养亲属抚恤金待遇的还需提供：《西安市职工因工死亡供养直系亲属审批表》；被供养人户口薄、身份证原件及复印件；被供养人所在的街道办事处或乡镇人民政府出具的被供养人与死者的关系及经济状况证明；特殊供养：被供养人属孤寡老人或孤儿的，需提供民政部门的证明；被供养人是工亡职工的养父母或养子女的，需提供公证部门的公证书或法律规定的其他相关证明材料；被供养人完全丧失劳动能力的，需提供工亡职工生前单位所在地设区的市级劳动能力鉴定结论、初次申报供养亲属待遇抚恤金待遇需提供被供养人 “西安银行”卡复印件一份、被供养人身份证复印件一份；

1.5一次性工伤医疗补助金待遇（5-10级解除劳动合同的）：

《西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表》、《职工工伤与职业病致残程度鉴定表》、身份证复印件、距法定退休年龄证明、解除劳动关系证明、身份证复印件；

2、具体步骤：

参保单位经办人携相关材料报送工伤待遇支付科，专管员对材料进行初审、接收，转审核员对费用发生情况进行审核，填写《工伤医疗费用审核回执单》，结算员根据医疗费用审核情况及工伤待遇结算标准进行结算，三级复核后转财务部支付

3、办理地点：3楼业务大厅03号窗口

4、办结时限：30个工作日

三、老工伤待遇报销业务流程

1、办理资料：

参保单位经办人需要提供工伤职工《关于确认老工伤人员纳入工伤保险基金统筹的复函》原件及复印件、《西安市老工伤人员纳入确认表》原件及复印件、《老工伤人员工伤确认意见书》原件及复印件、工伤职工身份证原件及复印件外，同时按照待遇项目还需要分别接收以下相关资料：

1.1医疗（康复）待遇

1.1.1门诊资料：

发票、诊断证明书、处方、费用清单、检查结果报告单（放射费、检查费）、病历原件及或复印件；

1.1.2住院资料:

发票、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录复印件（手术职工提供）、出院小结、费用清单、转诊转院需提供《工伤职工转诊转院申请表》；

1.1.3辅助器具待遇：

发票、《工伤职工辅助器具配置申请表》；

1.1.4伤残待遇资料（伤残津贴、护理费）：

《西安市老工伤人员伤残津贴和护理费用确认表》、《老工伤人员伤残津贴明细表》原件及复印件各一份、《老工伤人员生活护理费明细表》原件及复印件各一份、老工伤人员身份证复印件一份、初次申报伤残津贴、生活护理费待遇需提供享受人“西安银行”卡复印件一份；

1.1.5工亡待遇：

死亡证明、申请供养亲属抚恤金待遇的另需提供：《西安市工亡人员供养亲属待遇确认表》、《工亡人员供养亲属情况明细表》复印件各一份、初次申报供养亲属待遇抚恤金待遇需提供被供养人“西安银行”卡复印件一份、被供养人身份证复印件一份；

2、具体步骤：

参保单位经办人携相关材料报送工伤待遇支付科，专管员对材料进行初审、接收，转审核员对费用发生情况进行审核，填写《工伤医疗费用审核回执单》，结算员根据医疗费用审核情况及工伤待遇结算标准进行结算，三级复核后转财务部支付。

3、办理地点：10楼1005室

4、办结时限：30个工作日

四、定点服务机构记账费用支付业务流程

1、记账备案

1.1办理资料

1.1.1医疗记账：

《西安市工伤保险医疗（康复）费用记账通知单》、新工伤人员需提供《关于×××工伤认定决定通知书》；老工伤人员需提供《关于确认老工伤人员纳入工伤保险基金统筹的复函》复印件、《西安市老工伤人员纳入确认表》复印件、《老工伤人员工伤确认意见书》复印件；

1.1.2康复记账：

《记账通知单》、携带经市劳动能力鉴定中心审批的《西安市工伤康复申请表》；新工伤人员需提供《关于×××工伤认定决定通知书》、老工伤人员需提供《关于确认老工伤人员纳入工伤保险基金统筹的复函》复印件、《西安市老工伤人员纳入确认表》复、《印件老工伤人员工伤确认意见书》复印件；

1.1.3辅助器具配置记账：

《西安市工伤职工辅助器具配置申请表》原件、《关于×××工伤认定决定通知书》及《工伤认定申请受理通知书》复印件；老工伤人员需提供《关于确认老工伤人员纳入工伤保险基金统筹的复函》复印件、《西安市老工伤人员纳入确认表》复印件、《老工伤人员工伤确认意见书》复印件；

1.2　具体步骤：

单位经办人在市医保中心进行费用记账备案，工伤待遇支付科专管员对工伤职工参保状态、工伤保险费用缴纳及工伤部位等信息进行核查，无误后进行记账备案登记。单位经办人将经备案后的记账通知单交给工伤职工，工伤职工持备案登记表及本人身份证到备案时登记的定点服务机构工伤保险办公室办理费用记账。

1.3办理地点：10楼1005室

1.4办理时限：即时办理

2、定点服务机构费用记账

2.1工伤定点服务机构记账费用

2.1.1门诊记账费用办理资料

《西安市工伤保险门诊费用统筹基金结算申请表》、《西安市工伤保险门诊医疗费用结算表》一式三份，并附电子版、《记账通知单》一份、《西安市工伤职工门诊医疗费用记账明细单》、按就诊次数报送，附相关发票原件、处方和门诊病历复印件；

2.1.2住院（康复）记账费用办理资料

《西安市工伤保险医疗（康复）费用统筹基金结算申请表》、《西安市工伤保险医疗（康复）费用结算表》一式三份，并附电子版；《记账通知单》一份、《西安市工伤职工医疗（康复）费用记账明细单》一份，附相关发票原件、住院病案复印件和总费用清单；工伤定点康复机构记账费用还需提供《西安市工伤康复申请表》一份。

2.1.3辅助器具配置记账费用办理资料：

发票原件、《西安市工伤职工辅助器具配置申请表》一份、《西安市工伤职工配置辅助器具费用核定表》一份、《西安市工伤保险辅助器具配置费用统筹基金结算表》《西安市工伤保险辅助器具配置费用结算明细表》各一式三份；

2.2具体步骤：

定点服务机构经办人于每月1－5日携相关资料将上月产生的门诊、住院（康复）费用、辅助器具配置记账费用按月报送工伤待遇支付科。工伤待遇支付科按月、及时对定点服务机构记账的费用进行审核，扣除非工伤费用，填写审核回执单后，将完成审核的资料分配给结算人员；结算人员对各个报表及票据明细进行核对，依据审核结果进行结算，三级复核后转财务部进行支付；

2.3办理地点：10楼1005室

2.4办理时限：30个工作日

五、定期待遇支付业务流程

1、办理资料：

1.1定期待遇年审：单位经办人在年审通知规定时间内携带《 年度工伤保险定期待遇人员享受资格审核登记表》及民政、卫生、公安等部门出具的证明材料进行年审申报。

2、具体步骤：

2.1定期待遇年审

专管员审核年审资料，确定工伤职工或其供养亲属具备继续享受长期待遇的资格，报工伤科科长、工伤部部长复核。复核通过的，工伤职工或其供养亲属在年审结果执行当月继续享受定期待遇；未通过的，进行核查，提出暂停或终止待遇意见，报工伤科长、工伤部部长暂停或终止其待遇。

2.2定期待遇调整

专管员根据每年市人社局发布的待遇调整文件，核定符合待遇调整范围的人员名单，调整其伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金，核算调整后待遇标准及补发金额，将待遇调整补发金额计入待遇调整当月，打印《定期发放表》，经二级复核后，于每月13日前转财务部门。

3.3定期待遇支付

专管员每月初对享受定期待遇人员的享受条件进行审核，符合续发情形的作恢复续发处理，符合暂停中止情形的作暂停处理，对于符合停发条件的作停发处理；对当月需要新增的享受定期待遇人员，作新增补发处理。打印《西安市工伤保险定期待遇发放表》，经二级复核后，于每月13日前转财务部门。

3、办理地点：10楼1007室

4、办理时限：

4.1定期待遇年审：30个工作日

4.2定期待遇调整：30个工作日

4.3定期待遇支付：通过银行卡按月支付

六、伙食补助费用结算业务流程

1、办理资料：

单位经办人报送西安市工伤保险医疗（康复）费用挂账通知单、定点医疗（康复）机构病案首页复印件（需加盖医院公章）、住院发票的收据联。

2、具体步骤 ：

单位经办人于每周三（节假日除外）携相关资料至工伤待遇支付科，专管员核查报送资料，核对住院天数后按规定标准结算，填写《西安市工伤保险医疗（康复）待遇审核结算表》，二级复核后转财务部支付。

3、办理地点： 10楼1005室

4、办结时限： 即时办结

(七)转诊转院备案业务流程

1、办理资料：

工伤职工因伤情需要办理转诊转院，填写《西安市工伤职工转诊转院审批表》，由我市三级及以上工伤保险定点医疗机构提出意见，用人单位签署意见，在市医保中心工伤待遇支付科审核人员处备案。

2、具体步骤：

参保单位经办人填写《西安市工伤职工转诊转院审批表》，由三级及以上工伤保险定点医疗机构提出意见，用人单位签署意见，在市社保中心工伤待遇支付科审核人员处备案。

3、办理地点：10楼1005室

4、办结时限：即时办结

八、区县周转金补足业务流程

1、办理资料：

《西安市工伤保险医疗（康复）待遇审核结算表》、《西安市工伤保险待遇结算表》、区县工伤保险待遇月报销汇总表；

2、具体步骤：

区县工伤待遇审核结算后，形成区县工伤保险待遇月报销汇总表，报市经办中心工伤待遇支付科进行审核，审核通过后打印区县经办机构周转金拨付明细表，三级复核后转财务拨付

3、办理地点：10楼1007室